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Otros Tipos de Seguro Médico

Hay dos tipos de seguro médico privado: los planes de pago por servicio o en ingles "fee-for-service" y los planes de cuidado administrado o en inglés "managed care plans". En general, usted tiene más opciones con los planes de pago por servicio o fee-for-service. Pero usted tiene menos gastos con los planes de cuidado administrado o managed care. Lea estas páginas para tener más información sobre ambos tipos de planes.

Planes de Pago por servicio o "Fee-for-service"
Con este tipo de planes su compañía de seguros paga por la mayoría de los doctores y los hospitales a los que usted quiera ir. Los planes "fee-for-service" tienen dos tipos de cobertura: la cobertura básica y la cobertura médica mayor:

  • La cobertura básica cubre el costo del cuarto de hospital y el cuidado que le brinden mientras este en el hospital. La cobertura básica ayuda a pagar por el costo de cirugía y por algunas de las visitas al doctor. Es posible que los implantes cocleares estén incluidos.
  • La cobertura médica mayor ayuda a pagar por otros gastos, tales como visitas a especialistas y terapias.
  • Si usted tiene estos dos tipos de cobertura, entonces se le conoce como plan completo o en inglés "comprehensive plan". Es posible que usted necesite ambos tipos de cobertura para su hijo.

Con el plan de pago por servicio o "fee-for-service", usted tendrá que pagar por una parte de sus gastos médicos.

  • Primero, usted paga una prima cada mes.
  • Usted también tiene que pagar una diferencia o deducible de $250 a $500 por año.
  • El resto de la cuenta se divide entre usted y su compañía de seguros. La cantidad de dinero que usted tiene que pagar se llama "co-insurance" o co-seguro. La cantidad que tenga que pagar dependerá del plan que tiene.
  • La suma total de la diferencia y el co-seguro se conoce como el gasto de su bolsillo o en ingles se conoce como "out-of-pocket expenses".
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Aquí le explicamos como funciona este seguro
Digamos que su hijo necesita un audífono que cuesta $2,000. El deducible que usted tendría que pagar podría ser de $250, lo que significa que usted tiene que pagar esa cantidad primero. Si su "co-insurance" o co-seguro es del 20 % (por ciento), entonces: usted tiene que pagar $250 de deducible más el 20%(porciento) de lo que queda por pagar, o sea en este caso $350. Así tenemos que el gasto total de su bolsillo sería de $600. Su compañía de seguros pagaría el resto.

Hay un límite en la cantidad total de los gastos de bolsillo que usted tiene que pagar cada año. Pero también hay un límite en la cantidad por año que la compañía de seguros acepta pagar.

Con el plan de pago por servicio o "fee-for-service", usted generalmente tiene que llenar unos formularios y tiene que guardar todos los recibos. Es muy importante que lleve control sobre cuáles han sido sus gastos, para que así no termine pagando más de lo que tiene que pagar.

Cuidado Administrado o "Managed Care"
Este tipo de plan solo paga por ciertos doctores y hospitales. Si su hijo desea o necesita ir a un especialista, su pediatra tiene que darle una referencia. Una referencia es cuando su doctor da su permiso o autorización o su OK para que su hijo vaya a visitar a otro profesional de salud. Si su hijo no tiene una referencia, es posible que su seguro no pague sus cuentas médicas. Hay tres tipos de planes de seguro de cuidado administrado o "managed care":
Las Organizaciones del Mantenimiento de la Salud o "Health maintenance organizations" (HMOs, siglas en inglés), las Organizaciones de Proveedores Preferidos o "Preferred provider organizations" (PPOs, siglas en inglés), y los planes de Servicio Asignado o Point-of-Service plans (POSs).

  • HMOs. Usted paga una prima cada mes. Le darán un listado de los doctores a los que puede asistir y que usted puede escoger para que sea el pediatra de su hijo. Es posible que también tenga que pagar un co-pago cada vez que su hijo vaya al doctor. Los co-pagos son tarifas o cuotas que, por lo general, son de $5 a $25 por cada cita dependiendo de la compañía a la que ud esta asegurado.
  • PPOs. Usted hace un co-pago cada vez que va al doctor o cuando le dan la medicina recetada por su doctor. Así como en los HMOs, aquí también hay una restricción en que doctores puede usted escoger para su hijo.
  • POSs. Su pediatra le hace una referencia para que su hijo pueda visitar a otro doctor.

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Última actualización: Enero 17, 2005

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